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La colectivización de la asistencia médica es lo que vulgarmente se llama <>.

La aparición de la asistencia médica colectivizada se explica históricamente por la vigencia de la idea de que al derecho de ser asistido en caso de enfermedad no se puede responder con la beneficencia.Dicha vigencia se ha alcanzado con el advenimiento de una sociedad de masas, en la que los movimientos proletarios han incluido la asistencia médica igualitaria entre sus reivindicaciones.

Los tres modelos fundamentales existentes de asistencia médica colectivizada son el sistema de origen alemán de las <>, la estatalización soviética y <> británico.

En 1884, el canciller prusiano Bismarck creó, en el Imperio Alemán, el primer seguro moderno de enfermedad.Bismarck tuvo que renunciar a su idea original. El sistema finalmente implantado fue una solución de compromiso. Se respetó la autonomía de las distintas cajas del seguro de enfermedad, reservándose únicamente el Estado su supervisión. El logro fundamental de Bismarck, aparte de la obligatoriedad del seguro, fue mantener un subsidio estatal equivalente al 25 por ciento de los gastos, que se sumaba a las cuotas de los obreros y de los patronos. Ha sido el modelo inspirador adoptado por gran número de países.

Mientras la Europa occidental industrializada desarrollaba en sus áreas urbanas las asociaciones que condujeron a las <>, la Rusia agrícola sentó las bases de otro de los grandes modelos de asistencia colectivizada. En 1864 el gobierno zarista creó una organización para asistir médicamente a los distritos rurales.Se trata del llamado sistema <>.Este sistema fue el antecedente inmediato de dos características fundamentales de la asistencia de la Unión Soviética: la estatalización como fórmula económica para subvenir a todos los gastos y el gran relieve concedido a la medicina preventiva.

En Gran Bretaña, la colectivización de la asistencia se inició con un sistema similar al alemán, que fue introducido en 1911. En 1941 fue nombrado un comité bajo la presidencia de William Beveridge, que al año siguiente presentó un informe que proponía la creación de un <>, que procurara <>.Es una idea de gran influencia en la organización de la asistencia médica en todo el mundo. <>.

La consideración social del enfermo pesa decisivamente en la asistencia médica.La vigente en las sociedades desarrolladas actuales significa la superación de otras de carácter negativo.En las sociedades primitivas el enfermo es abandonado o reducido a víctima de maleficios o de castigos divinos.En las culturas arcaicas fue considerado como pecador y en la sociedad clásica griega, como un deforme. Todas estas consideraciones de carácter negativo limitaron el desarrollo de la asistencia médica.

En Europa, la primera valoración positiva del enfermo se debió al cristianismo. El enfermo se valora como un hombre escogido por Dios. Por ello, se convierte en un miembro de la sociedad en la que ésta debe ejercer de modo especial la caridad, norma cristiana en las relaciones interhumanas.Un proceso semejante se produjo en Asia Oriental con el budismo.

En la actualidad todo miembro de la sociedad tiene derecho a ser asistido en caso de enfermedad, derecho que fue formulado por primera vez en la "Declaración de los Derechos del Hombre"(1789) de la Asamblea Constitucional francesa.Significa, también, que la enfermedad le dispensa del cumplimiento de sus obligaciones normales. Como contrapartida, está obligado a procurar recuperarse lo antes posible y a recurrir a la ayuda técnica de la medicina y cooperar con ella.

Conviene no olvidar la supervivencia hasta la actualidad de las distintas formas negativas de considerar al enfermo:abandono del tullido, asociación de epidemias catastróficas con el pecado, la minusvaloración del deforme,etc.

Otra limitación que aspira a superar la medicina de nuestro tiempo es su diversificación socioeconómica.Las investigaciones de Laín Entralgo han demostrado que en la sociedad ateniense del s.IV a.de C. existía ya una diversificación que se ha mantenido hasta nuestros días. Aparecen entonces ya los niveles que esquemáticamente podemos llamar "medicina para ricos", "medicina para pobres" y "medicina para esclavos".

A lo largo de más de dos milenios, estos niveles se han mantenido a pesar de los cambios introducidos por el cristianismo y la inclusión de la asistencia médica como derecho inseparable de la dignidad humana en la "Declaración de los Derechos del Hombre" de 1789.

La situación típica del s.XIX consistió en que las clases altas fueron atendidas en las consultas privadas de las celebridades médicas, que las clases medias fueron asistidas a domicilio por los médicos <>, y que los pobres acudieron a los servicios de los hospitales benéficos.

Esta situación injusta es precisamente la que puede aspirar a superar la colectivización de la asistencia médica.

En la evolución histórica de la medicina preventiva pueden distinguirse dos grandes etapas. La primera, que abarca desde la Antigüedad clásica hasta las últimas décadas del s.XVIII, se caracteriza por un planteamiento individual: la prevención de las enfermedades se limitó a individuos aislados, pertenecientes a los estratos privilegiados de la sociedad.La medicina preventiva consistía en reglamentar cada detalle de la vida del hombre sano, con el fin de evitarle contraer enfermedades.

La segunda etapa de la medicina preventiva se inició a finales del s.XVIII con el descubrimiento de la importancia que los factores sociales tienen en la génesis de las enfermedades, descubrimiento que tuvo como corolario inmediato la convicción de que solamente una higiene social o pública puede ser eficaz. Podemos simbolizar el punto de partida de la nueva etapa en la obra del médico austríaco Johann Peter Frank(1745-1825). Publicó, además, el primer tratado de higiene pública. Para Frank, la prevención de las enfermedades es un problema de regulación de la vida entera de la colectividad, cuya responsabilidad debe pesar sobre los gobernantes.

La higiene pública se convirtió más tarde en una disciplina científica, apoyándose en cuatro fundamentos principales. El primero de ellos fue la estadística demograficosanitaria. El más temprano sistema de este tipo fue el que, a partir de 1839, dirigió William Farr(1807-1883).

El segundo fundamento fue la investigación de laboratorio, que transformó la higiene pública en una disciplina experimental.El principal responsable de este cambio fue Max von Pettenkofer(1818-1901).

La microbiología fue el tercer fundamento de la higiene pública. Ofreció una explicación científica del contagio que permitió organizar con rigor la prevención de las enfermedades infecciosas. Además, con las vacunas y los sueros, proporcionó armas biológicas eficaces para dicha tarea. La primera vacuna, la antivariolosa, había sido dada a conocer en 1798 por Edward Jenner(1739-1823). Los primeros sueros fueron descubiertos por Emil von Behring(1854-1917) y S.Kitasato(1856-1931): el antidiftérico y el antitetánico.

El cuarto y último fundamento de la higiene pública ha sido el conjunto de las ciencias sociales, cuyo desarrollo han estimulado las exigencias planteadas por los problemas sanitarios. Este apoyo fue vigorizado y puesto al día por Alfred Grotjahn.

La farmacología es la disciplina que se ocupa de los remedios medicamentosos o fármacos.La revolución de Paracelso abrió la primera brecha en la farmacología tradicional. Sin embargo, la constitución de la farmacología moderna no fue posible hasta el s.XIX, cuando maduraron la química y la investigación biológica experimental.

El primer paso consistió en descibrir y aislar los principios químicos activos de los medicamentos naturales, tarea que realizó una amplia serie de farmacéuticos y de químicos.

A continuación, se aclaró experimentalmente el mecanismo de acción de los medicamentos en el organismo(farmacodinamia).La investigación fue iniciada por fisiológicos como François Magendie y Claude Bernard y proseguida por especialistas consagrados a la farmacología experimental. El fundador del primer instituto de esta disciplina fue el alemán Rudolf Buchheim(1820-1879), cuyo tratado de farmacología ofrece por primera vez una exposición de los medicamentos según sus analogías químicas y farmacodinámicas.La máxima figura en este campo fue Oswald Schmiedeberg(1838-1921).

La culminación lógica de los postulados de la mentalidad terapéutica moderna fue la quimioterapia sintética, es decir, la producción por la técnica de laboratorio de sustancias químicas no existentes de forma espontánea en la naturaleza y cuyas propiedades resultan ventajosas desde el punto de vista del tratamiento de las enfermedades.

En una primera etapa, la quimioterapia se orientó a la síntesis de fármacos que actuasen regulando los trastornos funcionales del organismo. El medicamento que más difusión ha alcanzado es el ácido acetilsalicílico o aspirina, sintetizado en 1893 y utilizado como medicamento a partir de 1899, tras los estudios experimentales de Adolf von Bayer, otra de las grandes figuras de la química orgánica del s.XIX.

En su segunda etapa se puso como meta la obtención de fármacos que destruyesen los gérmenes causantes de las enfermedades sin perjudicar el organismo del enfermo. El principal cultivador de esta tendencia fue el alemán Paul Ehrlich(1854-1915), que había tenido entre sus maestros a Robert Koch.

El gran avance que la farmacología ha experimentado después ha significado el desarrollo de la quimioterapia etiológica. Un hito de gran relieve en dicha línea fue la introducción de las sulfamidas en terapéutica, tras los trabajos publicados por el alemán Gerhard Domagk en 1935, ya que constituyeron la primera arma eficaz contra las infecciones de carácter microbiano.Poco más tarde, en 1940, el australiano Howard W. Florey y el ucaniano Ernst B. Chain consiguieron convertir en un medicamento utilizable la penicilina que el bacteriólogo inglés Alexander Fleming había descubierto. Con ello se iniciaba la era de los antibióticos.

Durante la primera mitad del s.XIX, la práctica de la cirugía era ya una técnica rigurosa, consistente en operaciones regladas anatómicamente. Sin embargo, los cirujanos tenían que operar en cuerpos vivos, por lo que se enfrentaban con tres barreras decisivas: el dolor, la hemorragia y la infección.

La primera de estas barreras fue superada, a mediados de la pasada centuria, con la invención de la anestesia quirúrgica.Comenzaron utilizándose anestésicos generales por inhalación.Entre los numerosos autores que iniciaron su utilización como anestésicos, cabe destacar al dentista norteamericano William T.G.Morton. La nueva técnica alcanzó rápida difusión en todo el mundo. Uno de los primeros en utilizarla en Gran Bretaña fue James Y.Simpson. Más tarde, se incorporaron otros anestésicos generales administrados por inhalación o por otras vías, así como sustancias que actúan de forma local. El primer anestésico local fue la cocaína, que el alemán Carl Koller empezó a usar en oftalmología el año 1884.

La hemorragia operatoria pudo ser vencida gracias a la invención, a lo largo del s.XIX, de una compleja serie de técnicas que en conjunto reciben el nombre de hemostasia quirúrgica.Ej:la transfusión sanguínea, quizá el arma más eficaz contra la hemorragia quirúrgica, se había intentado ya en el s.XVII, pero sólo fue posible técnicamente tras el descubrimiento por el austríaco Karl Landsteiner, apartir de 1901, de diferentes grupos sanguíneos, cuyas incompatibilidades deben respetarse para evitar riesgos mortales.

La infección subsiguiente a las intervenciones quirúrgicas fue inevitable hasta la introducción de la antisepsia primero y de la asepsia más tarde.Pueden citarse muchos precursores, algunos lejanos como Paré, Hidalgo de Agüero y los demás defensores de la cirugía limpia en el s.XVI; otros, más cercanos, como el húngaro Ignaz Philipp Semmelweis. Sin embargo, la infección quirúrgica no fue vencida hasta que se dispuso de una explicación científica acerca de la misma. Por ello, la doctrina microbiana de Pasteur fue el fundamento inmediato de la obra del cirujano británico Joseph Lister(1827-1912), iniciador de la era de la antisepsia. Entre los más tempranos seguidores del figuraron los cirujanos alemanes, entre ellos Ernst von Bergmann(1836-1907), principal creador más tarde de la asepsia quirúrgica.

Vencidos el dolor, la hemorragia y la infección, pudo hacerse realidad la cirugía abdominal, la torácica, la neurocirugía y todas las demás vertientes del panorama quirúrgico actual.

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La etiología es el estudio científico de las causas de las enfermedades. Una de las características centrales de todo conocimiento científico es la explicación causal de los fenómenos, por lo que la patología y la práctica médica basada en ella no podían permanecer ajenas a esta exigencia.

Conviene distinguir dos planos en la explicación de las causas de las enfermedades. El primero es la simple observación: la ingestión de un veneno, el contacto con un enfermo, un determinado clima o unos determinados antecedentes familiares, se comprueba que están en relación con la aparición de trastornos patológicos.El segundo plano consiste en explicar científicamente dicha relación.Para hacer posible dicha explicación, la medicina contemporánea ha tenido que recurrir a las ciencias físicas, químicas, biológicas, humanas y sociales.

Las primeras causas de enfermedad que lograron explicarse científicamente fueron los venenos. La situacíon cambió radicalmente con la constitución de la moderna toxicología, gracias a Mateo José Buenaventura Orfila(1787-1853).Consiguió crear técnicas para detectar los venenos, así como aclarar su mecanismo de acción. La primera edición de su "Tratado de los venenos" apareció en 1840.

Pasteur era un químico que empezó a ocuparse de los gérmenes microscópicos con motivo de sus estudios acerca de las fermentaciones.Más tarde, realizó trabajos sobre gérmenes causantes de enfermedades en varias especies animales(carbunco).Por último, se dedicó a investigar en torno a microorganismos responsables de enfermedades humanas, etapa que culminó con sus estudios sobre la rabia. Uno de los aspectos más destacados de la obra de Pasteur fue la invención de vacunas.

La patología psicosomática maduró en el período comprendido entre las dos grandes guerras mundiales, principalmente al aprovecharse la obra de Sigmund Freud(1856-1939) sobre las neurosis para estudiar los eslabones psíquicos del mecanismo de producción de otras enfermedades. La constitución de la patología social suele simbolizarse en la edición de la "Soziela Pathologie"(1923), de A.Grotjahn. También la explicación científica de la herencia patológica ha sido realizada en el presente siglo, sobre la base de la moderna genética, desarrollada a partir de 1900.

El enfoque anatomoclínico tenía importantes limitaciones que superaron movimientos médicos posteriores. Una de las principales era ofrecer una visión estática de las enfermedades. Resultaba, pues, necesario considerarlos también, desde un punto de vista dinámico, como procesos, lo cual suponía estudiar científicamente los trastornos funcionales o disfunciones que producen en el organismo. Este fue el planteamiento básico del movimiento fisiopatológico que se desarrolló, fundamentalmente en Alemania, a partir de los años centrales del XIX.

Los médicos de mentalidad fisiopatológica descartaron con gran energía las interpretaciones de tipo especulativo.Por ello, los recursos que tenían para estudiar científicamente los trastornos funcionales del organismo consistían en entenderlos como un proceso energético o como un proceso material.

La fiebre fue, por ejemplo, la primera alteración funcional estudiada científicamente como un proceso energético.Fue estudiada por el alemán Carl R.August Wunderlich(1815-1877).

Friedrich Theodor von Frerichs(1819-1885) inició el estudio científico de las disfunciones reducidas a procesos materiales. Analizó las enfermedades del hígado(1858-61)y, más tarde, la diabetes desde el punto de vista del conjunto de transformaciones químicas que experimentan en el organismo las sustancias introducidas o las que en él se forman.

La incorporación de los recursos técnicos y de la rigurosidad de la investigación experimental ha permitido reducir las disfunciones a trazados gráficos directamente dibujados por un aparato registrador (esfigmógrafo, electrocardiógrafo, electroencefalógrafo, miógrafo,etc.).

Como disciplina básica, la fisiopatología se apoya en la investigación experimental de los procesos patológicos.El fundador de esta disciplina básica fue Ludwig Traube(1818-1876), otra de las cabezas del movimiento fisiopatológico alemán. Traube fundó en 1846 unos "Beiträge zur experimentelle Pathologie", que iniciaron las publicaciones consagradas a este campo.

Las enfermedades producen en las estructuras del organismo alteraciones más o menos localizadas que son llamadas lesiones anatómicas.En el s.XVI este tipo de hallazgo se hizo más frecuente. Por una parte, los anatomistas encontraron de modo casual lesiones en los cuerpos que estaban disecando y, por otra, empezaron a buscar dichas lesiones de modo intencionado con el objeto de aclarar la naturaleza de una enfermedad determinada o de un caso clínico.

Se multiplicó el número de autopsias y se dedicaron numerosas obras a reunir los resultados obtenidos de modo ordenado. Esta línea culminó en la gran obra de Giovanni Battista Morgagni titulada "Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades investigadas anatómicamente(1761).

Hasta finales del s.XVIII, la lesión anatómica estuvo subordinada a los síntomas que habían podido observarse en vida del enfermo.Su paso a primer plano se produjo a comienzos de la centuria siguiente por obra de la llamada escuela anatomoclínica.

El programa anatomoclínico fue formulado por Xavier Bichat(1801). La relación entre observación clínica y lesiones anatómicas hizo posible un nuevo tipo de diagnóstico que estaba basado en signos anatomopatológicos.

El prototipo de los signos anatomopatológicos fue la auscultación del tórax ideada por René Théophile Hyacinthe Laennec(1781-1826).Convirtió la auscultación en una técnica para recoger signos lesionales. A partir de entonces, el fonendoscopio es el instrumento más representativo de la profesión médica, como arma para "ver" indirectamente las lesiones torácicas.

Se han ideado después otros muchos signos anatomopatológicos. A partir de mediados del s.XIX, se consiguió también la aspiración ideal de la mentalidad anatomoclínica: ver directamente las lesiones ocultas. Ello fue posible, primero, gracias a la endoscopia o conjunto de técnicas que permiten observar el interior del organismo; más tarde, gracias a los rayos X, e incluso mediante intervenciones quirúrgicas exploratorias, para observar presumibles lesiones que no han podido ser aclaradas por otros medios.

Por otra parte, se creó una disciplina básica, encargada del estudio científico de las lesiones: la anatomía patológica.